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.La Cartographie des Evénements

La première étape de la méthode d'Analyse des Causes Premières convergente de CoThink

Partant du pirincipe qu'un problème bien posé est un problème à moitié résolu et que cela est particulièrement important dès qu'il s'agit de problèmes un tant soit peu complexes, la méthode d'Analyse des Causes Premières convergente de CoThink se décompose en 2 grandes étapes: 

  1. Une première étape qui consiste à faire une analyse la plus ouverte possible de la problématique étudiée de manière à identifier tous les facteurs qui ont contribué à sa survenu. Cela se fait à l'aide de la méthodogie Cartographie des Evénements de CoThink.
     
  2. Une deuxième étape d'Analyse plus approfondie qui vise à lever les éventuelles causes inconnues qui auraient été identifiées lors de la 1ère étape. Pour cela on se sert des outils suivants qui permettent de converger rapidement vers les causes premières les plus probables:
  • Problèmes techniques: Analyse EST - N'EST PAS  + Caractéristiques et Changements 
  • Problèmes humains: Analyse des Facteurs Humains

Maintenant, regardons ces deux étapes de plus près.  
 

1. Evaluation globale du problème: La Carte d’Evénements de CoThink

Dès lors que vous avez choisi un sujet de travail, la première étape de tout processus de résolution de problème structuré consiste à organiser toutes les informations disponibles dans un format synthétique et facile à communiquer. Evidemment, plus le problème est complexe, plus il est important de faire cela.

Pour cela, on propose la méthodologie Cartographie des Evénements, développée à partir de la fin des années 90 dans le but d'adresser quelques faiblesses flagrantes observées dans les méthodes les plus utilisées à l'époque, notamment les 5 pourquoi et le diagramme di'Ishikawa, mais également des outils comme l'Arbre des Causes utilisé seul. Ainsi, la Cartographie des Evénements visait à adresser les faiblesses suivantes:

  • Une approche cause - effet trop linéaire
     
  • Une emphase insuffisante sur le besoin de faire une enquête initiale la plus ouverte possible et de chercher des causes multiples malgré une réalité où le survenu d'une proportion croissante des problèmes à traiter était bien la conséquence de causes multiples
     
  • Une emphase insuffisante sur les barrières franchies, soit des mesures préventives existantes qui n'ont pas empêché l'Effet indésirable étudié de se produire.
     
  • Une emphase insuffisante sur les "Circonstances Contributives" c'est à dire des conditions normales comme les conditions environnementales qui ne sont pas directement intégrées dans les chaînes de causalité qui amplifient les Effets d'une Cause donnée et qui, de ce fait, doivent être prises en considération pour comprendre (et traiter) le problème dans sa globalité.

 A l'arrivée, la Cartographie des Evénements, qui intègre les meilleurs aspects de plusieurs autres méthodes : Arbre des Défaillances, l'Analyse de Barrières et les 5 Pourquoi…allie rigueur analytique et très grande flexibilité.

En effet, à l’aide d’une série de conventions de catégorisation très pertinentes : Evénements, Effets, Causes Directes, Circonstances Contributives, Barrières Franchies et d’autres conventions qui permettent de préciser la nature des interdépendances entre les différents composants de la problématique étudiée, on peut décrire tout type de problème de manière rigoureuse….et aussi exhaustive que nécessaire.

Par ailleurs, l’utilisation de formes et de couleurs différentes pour chaque catégorie d’information en fait un outil de communication visuelle particulièrement performant pour des présentations à des tiers: Collègues, Direction, Partenaires et Clients...
 

Enfin, dès lors que l’évaluation initiale de la problématique étudiée est terminée, la Carte d’Evénement :

  • Permet d’identifier des endroits ou des analyses plus approfondies sont requises (à l’aide des outils de l’étape Analyse évoqués ci-desssus) 
     
  • Facilite la génération de solutions (actions correctives) qui peuvent intervenir aussi bien sur les conséquences d’un problème (les Effets) que sur les différents éléments qui ont contribué à son survenu : Causes directes, Circonstances Contributives, Barrières Dépassées.
     
  • Sert de matrice pour suivre la mise en œuvre et la validation des solutions retenues.

Ainsi, pour les problématiques à fort enjeux (problèmes récurrents, incidents majeurs…) l’établissement systématique d’une Carte d’Evénement est un moyen particulièrement efficace pour éviter certaines des erreurs les plus fréquemment rencontrées dans les processus de résolution de problèmes :

  • Sélectivité -> Le processus de création d’une Carte d’Evénement pousse à ratisser très large et à valider la cohérence des relations cause-effet.
  • Limitations de l’Espace de Travail -> Le fait de consigner toutes les informations connues sur la problématique sur papier selon des règles précises facilite grandement la compréhension globale du problème et l’émergence d’inférences supportées par toutes les données disponibles, indépendamment de l’ordre dans lequel elles sont présentées. 
  • Heuristique de la Disponibilité -> Une des forces majeures de la Cartographie des Evénements est de poser des questions sur tous les facteurs qui ont pu contribuer au survenu d’un problème de manière très systématique et de mettre en exergue les informations qui manquent.
  • Biais de Confirmation -> Même remarque que la précédente plus le fait qu’on n’a pas le droit de consigner des informations non validées dans une Carte d’Evénement 

(Voir article sur Linkedin: Mécanismes d’erreur humaine dans les processus de résolution de problèmes ..et comment les minimiser

 

L'outil Cartograhie des Evénements est au coeur du Modèle RATIO que vous pouvez découvrir dès à présent en vous inscrivant directement à notre cours d'introduction en ligne gratuit:

 

 

2. Analyse des causes premières.

Analyse EST - N'EST PAS

Caractéristiques et Changements

Analyse des Facteurs Humains

 

 

 

 

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